Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del dipendente pubblico ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/2001

Dati del segnalante

Nome del segnalante *

Cognome del segnalante *

Qualifica servizio attuale *

Incarico (Ruolo) di servizio attuale *

Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale *

Qualifica servizio all'epoca del fatto segnalato *

Incarico (Ruolo) di servizio all'epoca del fatto segnalato *

Unità Organizzativa e Sede di servizio all'epoca del fatto *

Telefono

E-mail *

Se la segnalazione è già stata eﬀettuata ad altri soggetti compilare la seguente tabella:

Soggetto

Data

Esito della segnalazione

Se no, specificare i motivi per cui la segnalazione non è stata rivolta ad altri soggetti:

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita

Ente in cui si è verifcato il fatto *

Periodo in cui si è verifcato il fatto *

Data in cui si è verifcato il fatto

Luogo fisico in cui si è verifcato il fatto:

Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi)

Eventuali soggetti privati coinvolti

Eventuali imprese coinvolte

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti)

Area a cui può essere riferito il fatto

Se 'Altro', specificare

Settore cui può essere riferito il fatto:

Se 'Altro', specificare

Descrizione del fatto

La condotta è illecita perchè:

Se 'Altro', specificare

Il segnalante è consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli eﬀetti dell'art. 76 del d.P.R. 445/2000